Leucemias

                                                           Introdução
 
Os tipos de leucemias mais comuns em crianças e adolescentes são as Leucemias Agudas que correspondem a 25% dos cânceres nessa faixa etária.
A Linfóide Aguda (LLA) é responsável por até 75% dos casos de Leucemias Agudas. A Leucemia Mielóide Aguda (LMA) é diagnosticada em 20% dos casos e a Leucemia Mielóide Crônica (LMC) em 5%. A Leucemia Linfóide Crônica não ocorre em crianças, apenas em adultos. Há ainda formas raras de leucemias como as bifenotípicas, bilinhagem e switch lineage
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                                           Tipos 

• Leucemias Agudas — aquelas de início e evolução rápidos
• Leucemias Crônicas — aquelas em que a instalação é insidiosa
  

Podemos, ainda, classificá-las segundo a linhagem celular comprometida:

• Leucemias Linfoides — comprometimento da linhagem linfoide
• Leucemias Mieloides — comprometimento da linhagem mieloide
  

A sua causa (etiologia) precisa é desconhecida. Sabe-se que, a depender do subtipo, estão envolvidas alterações gênicas e cromossômicas específicas.
Tem como característica a proliferação anormal de células na medula óssea — onde origina-se o sangue — o que pode acabar por suprimir a produção de células normais.
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                                                            Classificação

Clinicamente e patologicamente a leucemia é dividida em formas aguda e crônica.

• A leucemia aguda é caracterizada pelo crescimento rápido de células imaturas do sangue. O tratamento deve ser imediato pela rápida progressão e acumulo de células malignas que invadem a circulação periférica e outros órgãos. Geralmente acomete em crianças, adultos e jovens.
  

• A leucemia crônica é caracterizada pelo aumento de células maduras mas anormais. Sua progressão pode demorar de meses a anos. Geralmente acomete pessoas mais velhas.
  

Além disso, as doenças são classificadas entre linfoblásticas ou leucemias linfoides, que indicam que uma mudança cancerosa ocorreu em um tipo de célula da medula óssea que geralmente toma forma de linfócitos, ou mieloides ou leucemias mieloides, que indicam que uma mudança cancerosa ocorreu em um tipo de célula da medula óssea que normalmente toma forma de hemácias, alguns tipos de leucócitos e plaquetas. | Leucemia linfocítica
(ou "linfoblástica") | Leucemia linfocítica aguda (LLA) | Leucemia linfocítica crônica (LLC) |- | Leucemia mieloide
(ou "não-linfocítica") | Leucemia mieloide aguda (LMA) | Leucemia mieloide crônica (LMC) |}
Dentro destas categorias principais, existem diversas subcategorias. Um dos tipos de leucemia classificado fora destas categorias inclui a leucemia de células pilosas.
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                                     Comparação dos tipos de Leucemias

Tipo	Ocorrência	Taxa de sobrevivência em 5-anos	Tratamento
Leucemia linfocítica aguda	Tipo mais comum de leucemia em crianças jovens. Este tipo também afeta adultos, especialmente com mais de 65 anos.	85% em crianças e 50% em adultos4	Medula óssea e de controlo da doença sistêmica, a prevenção da propagação da doença, por exemplo, ao Sistema Nervoso Central
Leucemia linfocítica crônica	Mais frequentemente afeta adultos acima de 55 anos. Às vezes ocorre em adultos jovens, mas quase nunca afeta crianças. ⅔ dos afetados são homens.	75%5	Incurável
Leucemia mieloide aguda	Ocorre mais comumente em adultos do que em crianças, sendo mais comuns em homens do que em mulheres.	40% 6	Medula óssea e de controlo da doença sistêmica, a prevenção da propagação da doença, por exemplo, ao Sistema Nervoso Central
Leucemia mieloide crônica	Ocorre principalmente em adultos. Um número muito pequeno de crianças também desenvolve esta doença.	90%	Imatinib 7 8
Leucemia de células pilosas	Cerca de 80% dos afetados são homens adultos. Não há caso relatados em crianças jovens.	96% a 100% em dez anos9	Incurável, mas facilmente tratável

 
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                                            Causas 

Não existe uma causa única para todos os tipos de leucemias. Cada tipo de leucemia possui sua própria causa. Suspeita-se de ser causada por fatores diversos, dentre eles: herança genética, desencadeamento após contaminação por certos tipos de vírus, radiação, poluição, tratamento quimioterápico entre outros. Algumas vezes, pensa-se muito a respeito da baixa imunidade (onde células podem destruir células cancerígenas)ou alguma falha no sistema imunológico que fizesse com que alguma célula anormal não fosse destruída e se reproduzisse, dando início ao câncer. Não se pode determinar de forma exata como a leucemia se desencadeia em um indivíduo específico, mas é possível verificar através de seu próprio histórico a possível causa.
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                                        Diagnóstico

O diagnóstico das leucemias é confirmado com o mielograma, exame que consiste na coleta de sangue por meio da punção aspirativa da medula óssea. Geralmente, a punção é realizada na crista ilíaca (osso da bacia) ou no esterno (na parte anterior do tórax).
O sangue obtido da medula óssea será avaliado por um hematologista que verificará a morfologia das células e complementará o estudo com o exame de imunofenotipagem. Esse exame consegue definir marcadores celulares presentes na membrana e no citoplasma da célula leucêmica capazes de identificar subtipos específicos da doença.
hemograma anormal sugestivo de leucemia com presença de células imaturas ou uma proliferação excessiva de células aparentemente maduras. O hemograma não serve para classificar a leucemia, mas geralmente é o primeiro exame a ser notado alguma alteração. Também se verifica se há presença de anemia e trombocitopenia.

• Mielograma: É um exame de grande importância para o diagnóstico, através da análise da morfologia das células e com o uso de provas citoquímicas. O mielograma é usado também para a avaliação da resposta ao tratamento, indicando se, morfologicamente, essas células leucêmicas foram erradicadas da medula óssea (remissão completa medular). Esse exame é feito sob anestesia local e consiste na aspiração da medula óssea seguida da confecção de esfregaços em lâminas de vidro, para exame ao microscópio. Os locais preferidos para a aspiração são a parte posterior do osso ilíaco (bacia) e o esterno (parte superior do peito). Durante o tratamento são feitos vários mielogramas.
  

• Punção lombar: A espinal medula é parte do sistema nervoso, que tem a forma de cordão, e por isso é chamada de cordão espinhal. A medula é forrada pelas meninges (três membranas). Entre as meninges circula um líquido claro denominado líquor. A punção lombar consiste na aspiração do líquor para exame citológico e também para injeção de quimioterapia com a finalidade de impedir o aparecimento (profilaxia) de células leucêmicas no SNC ou para destruí-las quando existir doença (meningite leucêmica) nesse local. É feita na maioria das vezes com anestesia local e poucas vezes com anestesia geral. Nesse último caso, é indicado em crianças que não cooperam com o exame.
  

• Citometria de fluxo: Pesquisa alguns marcadores de superfície das células imaturas. No caso de uma leucemia linfóide aguda é possível saber se a proliferação é de linfócito T ou B.
• Como geralmente não se conhece a causa da leucemia, o tratamento tem o objetivo de destruir as células leucémicas, para que a medula óssea volte a produzir células normais. O grande progresso para obter cura total da leucemia foi conseguido com a associação de medicamentos (poliquimoterapia), controle das complicações infecciosas e hemorrágicas e prevenção ou combate da doença no sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal). Para alguns casos, é indicado o transplante de medula óssea.
  
  O tratamento é feito em várias fases.
• A primeira tem a finalidade de atingir a remissão completa, ou seja, um estado de aparente normalidade que se obtém após a poliquimioterapia. Os quimioterápicos mais utilizados são a citarabina (100–200 mg/m² por 7 dias) e a daunorrubicina (30–60 mg/m² por 3 dias). Este esquema é conhecido como 7+3. Esse resultado é conseguido entre um e dois meses após o início do tratamento (fase de indução de remissão), quando os exames não mais evidenciam células leucêmicas. Isso ocorre quando os exames de sangue e da medula óssea (remissão morfológica) e o exame físico (remissão clínica) não demonstram mais anormalidades.
  

Entretanto, as pesquisas comprovam que ainda restam no organismo muitas células leucêmicas (doença residual), o que obriga a continuação do tratamento para não haver recaída da doença. Nas etapas seguintes, o tratamento varia de acordo com o tipo de leucemia (linfóide ou mielóide), podendo durar mais de dois anos nas linfóides e menos de um ano nas mielóides.
São três fases:

• consolidação (tratamento intensivo com substâncias não empregadas anteriormente);
• reindução (repetição dos medicamentos usados na fase de indução da remissão) e
• manutenção (o tratamento é mais brando e contínuo por vários meses).
  

Por ser uma poliquimioterapia agressiva, pode ser necessária o internamento do paciente nos casos de infecção decorrente da queda dos

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                                       Sintomas
As manifestações clínicas da leucemia são secundárias à proliferação excessiva de células imaturas (blásticas) na medula óssea, que infiltram os tecidos do organismo, tais como: amígdalas, linfonodos (ínguas), pele, baço, rins, sistema nervoso central (SNC) e outros. A proliferação rápida das células leucêmicas faz com que estas vão ocupando cada vez mais a medula óssea, não deixando mais as células normais (hemácias, leucócitos e plaquetas) se reproduzirem normalmente e saírem da medula óssea, causando sintomas diferentes a cada tipo da doença, tais como:

• Síndrome anêmica: aparecem pela redução da produção dos eritrócitos pela medula óssea.
  • Sonolência;
  • Cansaço;
  • Irritabilidade e fraqueza;
  • Pouca fome, consequentemente, emagrecimento;
  • Palpitações;
  • Dores de cabeça;
  • Tonturas;
  • Desmaios;
  • Queda de Cabelos;
  • Palidez.
    

Síndrome trombocitopênica (hemorragias): aparecem pela redução de plaquetas que são de grande importância para a coagulação do sangue, pois evitam os sangramentos.

• Hematomas (manchas roxas) grandes que aparecem sem trauma algum;
• Hematomas (manchas roxas) que aparecem e reaparecem, sucessivamente, após pequeno trauma;
• Petéquias (pequenas pintinhas vermelhas de sangue que aparecem na pele);
• Petéquias dentro da boca;
• Epistaxe;
• Sangramento gengival;
• Menstruação excessiva;
• Algumas vezes, sangue nas fezes;
  

• Síndrome leucopênica (mais neutropênica):aparecem pela diminuição de leucócitos normais, principalmente os neutrófilos, que atuam na defesa do organismo contra infecções.
  • Infecções freqüentes;
  • Língua dolorida, machucada;
  • Aftas, machucados frequentes que aparecem e reaparecem dentro da boca ou no lábio;
  • Febre;
  • Algumas vezes, suor excessivo durante a noite e gânglios linfáticos saltados;
  • Esplenomegalia e/ou Hepatomegalia (alargamento do baço e/ou fígado).
    

Ocasionalmente, também pode ocorrer:

• Infiltração das células leucemias nos órgãos, tecidos e ossos causando:
  • Dor nos ossos;
  • Dor no esterno;
  • Dor nas articulações;
  • Problemas nos órgãos.
    

Esses sintomas geralmente aparecem em "tríade", ou seja, pelo menos, um sintoma de cada síndrome (anemia, plaquetopenia, leucopenia). Por exemplo, uma pessoa pode apresentar sonolência, manchas roxas e febre. Porém, existem casos raros em que a pessoa apresenta apenas uma anemia normocítica de difícil tratamento.

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                                   Tratamento

 O tratamento das leucemias é realizado com o uso de quimioterapia. A LLA tem um tratamento que dura dois anos a partir do início da quimioterapia e consiste em etapas que intercalam as drogas necessárias para a cura.

Os pacientes de baixo e alto risco recebem praticamente as mesmas drogas, porém combinadas em esquemas e doses diferentes. A indicação de transplante de medula óssea para os pacientes com LLA fica reservada para os casos de recaída ou para os pacientes com muito alto risco de recaída.
A LMA tem um tratamento mais intensivo e mais curto. Em geral, os pacientes com LMA têm indicação de realização de transplante de medula óssea no primeiro tratamento.
A LMC teve um grande avanço no seu tratamento com o uso do Imatinib, uma medicação especifica que neutraliza a proteína resultante da translocação t9;22, presente nesse tipo de leucemia. Nos casos que não respondem à quimioterapia e ao uso do Imatinib, há indicação de transplante de medula óssea.
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                                                  Fatores de Risco 



O uso de álcool e fumo durante a gravidez, uso de drogas ilícitas pelos pais, exposição a campos eletromagnéticos, síndromes congênitas ( Anemia de Fanconi, Síndrome de Bloom, Ataxia-telangectasia etc.) e uso de quimioterápicos (como os agentes alquilantes – Ciclofosfamida – ou as epipodofilotoxinas – Etoposide ).

Exposição a herbicidas e pesticidas tem sido citada como provável fator de risco implicado na patogênese das leucemias agudas.
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